Prolapsus Cerrahisinde Mesh Kullanılır mı?

Özet

Mesh, pelvik cerrahide en çok kafa karıştıran başlıklardan biridir. Bazı hastalar mesh’i tüm prolapsus ameliyatlarının parçası sanır. Bazıları ise “mesh kullanılıyorsa o ameliyat kesin yanlıştır” diye düşünür. Oysa gerçek daha nüanslıdır. Mesh tek tip bir materyal değildir ve prolapsus cerrahisinde kullanım yolu, amacı ve güvenlik profili ameliyata göre değişir.

Bu nedenle doğru soru “mesh iyi mi kötü mü?” değil; “hangi prolapsus ameliyatında, hangi yoldan, hangi amaçla konuşuluyor?” sorusudur.

Mesh tam olarak ne demektir?

Mesh, zayıflamış destek dokulara ek destek sağlamak amacıyla kullanılan sentetik ya da bazı durumlarda biyolojik materyaller için kullanılan genel isimdir. Prolapsus cerrahisinde kullanılan her mesh aynı şekilde yerleştirilmez. Bu da güvenlik ve etkinlik tartışmalarını doğrudan etkiler.

Yani mesh kelimesi tek başına ameliyatın tüm detayını anlatmaz.

Prolapsus cerrahisinde mesh kullanılan ve kullanılmayan ameliyatlar nasıl ayrılır?

Genel çerçevede şöyle düşünmek daha kolaydır:

Mesh kullanılmayan ameliyatlar

• anterior onarım
• posterior onarım
• vajinal sakrospinöz fiksasyon
• vajinal sakrospinöz histeropeksi
• Manchester onarımı
• bazı vajinal histerektomi + destek prosedürleri

Mesh kullanılabilen ameliyatlar

• abdominal veya laparoskopik sakrokolpopeksi
• abdominal veya laparoskopik sakrohisteropeksi

Burada görüldüğü gibi prolapsus cerrahisinin büyük kısmı mesh olmadan da yapılabilir.

Transvajinal mesh ile abdominal/laparoskopik mesh aynı şey midir?

Hayır. Bu en önemli ayrımdır.

Transvajinal mesh

Vajinadan yerleştirilen mesh kitlerini ifade eder. NICE, anterior veya posterior vajinal duvar prolapsusunda transvajinal mesh onarımında ciddi güvenlik kaygıları ve uzun dönem etkinlik verilerinin yetersizliği nedeniyle bu işlemin yalnızca araştırma bağlamında kullanılabileceğini belirtir. NHS de vajina içine destek mesh konularak prolapsus ameliyatının artık rutin NHS uygulaması olmadığını söyler.

Abdominal/laparoskopik mesh

Sakrokolpopeksi ve sakrohisteropeksi gibi ameliyatlarda, karından veya laparoskopik yolla kullanılan mesh farklı bir gruptur. NICE bu ameliyatları vault ve uterin prolapsusta seçenek olarak sunmaya devam eder. Yani transvajinal mesh ile abdominal mesh aynı başlık altında konuşulsa da klinik kullanım alanı ve kanıt yapısı farklıdır.

Bu ayrım, Google’daki birçok içerikte yeterince net anlatılmaz. Oysa hasta kararını doğrudan etkiler.

Hangi ameliyatlarda mesh hâlâ seçenek olabilir?

Güncel kılavuzlara göre mesh özellikle şu ameliyatlarda gündeme gelebilir:

• Sakrokolpopeksi: Vajina tepesinin sakruma mesh ile asılması
• Sakrohisteropeksi: Rahmin sakruma mesh ile desteklenmesi

Bu ameliyatlar özellikle apikal veya vault prolapsus gibi seçilmiş durumlarda konuşulur. Buna karşılık ön duvar (mesane sarkması) ve arka duvar prolapsusunda vajenden yerleştirilen mesh, rutin ilk seçenek değildir.

Mesh komplikasyonları neden bu kadar dikkatle konuşulur?

NICE ve mesh komplikasyon rehberleri, mesh kullanılan tüm prosedürlerde kısa ve uzun dönem sonuçların dikkatle izlenmesi gerektiğini vurgular. Konuşulması gereken komplikasyon başlıkları şunlardır:

• mesh exposure/erosion
• ağrı
• cinsel ilişkide rahatsızlık
• mesane veya bağırsakla ilgili komplikasyonlar
• ek cerrahi gereksinimi
• uzun dönem belirsizlikler

Bu riskler her kadında aynı olmaz; ama ameliyat öncesi açıkça konuşulmalıdır.

Karar verirken hangi sorular mutlaka sorulmalıdır?

Eğer meshli bir prolapsus ameliyatı öneriliyorsa şu sorular nettir:

• Bu ameliyatta mesh neden öneriliyor?
• Bu mesh kalıcı mı?
• Alternatif mesh içermeyen seçenekler var mı?
• Hangi komplikasyonları özellikle bilmeliyim?
• Gerekirse çıkarılması ne kadar zor olabilir?
• Kullanılan implantın bilgileri bana yazılı verilecek mi?

NICE, mesh kullanılacaksa mesh tipi ve kalıcı olup olmadığının anlatılmasını, kayıt altına alınmasını ve kadına implant bilgisi içeren yazılı belge verilmesini özellikle ister. Bu başlık, hasta bilgilendirmesinin omurgasıdır.

Sık yanlış bilinenler

Prolapsus cerrahisinde mesh tamamen yasaktır

Hayır. Bazı seçilmiş abdominal/laparoskopik ameliyatlarda hâlâ seçenek olabilir.

Mesh kullanılan her ameliyat aynı riski taşır

Doğru değildir. Transvajinal mesh ile sakrokolpopeksi/sakrohisteropeksi aynı şey değildir.

Mesh yoksa ameliyat kesin daha iyi olur

Her zaman değil. Hangi anatomi ve hangi hedef için hangi cerrahinin daha uygun olduğu kişiye göre değişir.

Mesh kullanılacaksa bana sadece “mesh var” denmesi yeterlidir

Hayır. Meshin tipi, kalıcılığı, neden seçildiği ve alternatifleri ayrıntılı anlatılmalıdır.

Prolapsus cerrahisinde mesh konusu siyah-beyaz bir karar değildir. En kritik ayrım, meshin hangi ameliyatta ve hangi yoldan kullanıldığıdır. Güncel yaklaşımda ön-arka duvar prolapsusunda transvajinal mesh rutin seçenek değildir; buna karşılık apikal/vault destek ameliyatlarında abdominal ya da laparoskopik mesh seçilmiş olgularda hâlâ gündeme gelebilir. Kararı güvenli hale getiren şey, ayrıntılı bilgilendirme ve doğru hasta seçimi olur.